事件经过
（来源：我们电厂人）
2017年12月19日，河南某发电厂热工专业根据定期工作报日计划，计划于20日开展3号炉和4号炉风烟侧变送器取样管定期吹堵定期工作（该工作为每台炉每月一次的定期工作）。19日公司日计划会通过批准开展此项工作。
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12月19日晚
递“3号炉风烟侧变送器取样管定期吹堵”和“4号炉风烟侧变送器取样管定期吹堵”工作票。
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12月20日
早会时班组开展“三讲一落实”活动，对风烟系统变送器取样管吹堵工作的危险点进行分析。
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12月20日9:48
4号炉工作负责人按作业流程完成保护投退申请，办理工作票，进行4号炉风烟系统取样管吹堵工作。
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12:09
吹堵完成，并恢复保护，终结工作票。由于3号炉深调峰，运行人员告3号炉负荷调整频繁，暂不开展此项工作，待负荷稳定后执行工作。
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13:15
运行人员通知：可以开展3号炉风烟侧变送器取样管定期吹堵工作。
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13:33
工作负责人李某携带《3号机组锅炉风烟侧变送器取样管吹堵》标准作业卡，至集控室办理相关保护投退手续。
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13:37
经值长审核，总工程师批准，允许退出3号炉炉膛负压高、低MFT保护，低风量MFT保护，3号炉送、引、一次风机自动。
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13:39
工作负责人李某通知班组技术员李建到工程师站监护其保护退出工作。
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13:42
工作负责人李某在班组技术员李建还没到场的情况下执行退炉膛负压高MFT保护操作。
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13:44
工作负责人李某退保护期间误将FS13022页块001（炉膛负压高）由0强制为1，使“炉膛负压高”保护动作，锅炉MFT，联动汽轮机跳闸。
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16:02
机组重新并网。本次故障造成3号机组非计划停运。
图：动作趋势
02
原因分析
（1）
MFT动作首出为“炉膛负压高”，工作负责人在退炉膛负压高保护时误将当前值强制为1，导致炉膛压力高信号动作，MFT动作，这是机组跳闸的直接原因。
（2）
没有严格执行保护投退制度，在监护人员未到场的情况下，工作负责人即开展退保护操作。有章不循、违章作业是造成本次事件的间接原因。
03
暴露问题
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集团公司在部署岁末年初安全生产工作中强调热工专业的“杜绝非停”的重要性，多次要求加强热工“防三误”管理，并专门开展了《火电机组热工专业管理提升攻坚》专项活动，省公司下发了“关于进一步加强热工专业保护及自动逻辑投退管理的通知”，制定了“杜绝非停”的专项措施，该厂对上级单位提出的热工反事故管理要求及措施落实不到位。
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反违章管理不到位。没有牢固树立“违章就是事故”的理念，公司虽然将“无人监护投退保护”作为热工专业十条高压线之一，但执行时仍存在偏差。
3
公司各级管理人员日常全过程跟踪和动态检查执行不到位。对有章不循、违反规章制度的情况没有采取严肃有效措施及时杜绝，未能堵塞安全漏洞。
4
“三讲一落实”执行不到位。虽然班组在班前会“三讲一落实”中明确要求落实监护制度，但执行过程中仍没有得到有效落实，出现了单人投退保护的情况。
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工作负责人未严格执行热工保护投退制度，在监护人没有到位的情况下开展保护投退工作。暴露出工作负责人安全风险意识淡薄，制度落实不到位。
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工作负责人未按照携带的标准作业卡执行操作，造成误整定，致使保护动作。
04
防范措施
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开展全员大反思活动。重点从各级领导及管理人员履职履责、现场安全风险管控、规章制度落实方面开展专项的反思活动。重点解决制度落实不到位、责任落实不到位的问题。
2
以“三铁”的要求，按照“无后果追责、有后果从重”的要求，加大反违章的管理和考核力度，让违章的高压线真正“带上电”，使每个作业人员真正敬畏规章和制度，严格遵守规章和制度。
3
重新组织学习集团及省公司的机组非停事件汇编，学习反违章、两票三制、防“三误”实施细则、保护投退等管理制度，提高人员安全意识，消除人员的不安全行为。
4
进一步完善日计划的管理，做到事前管控，落实管理人员全过程跟踪的要求，及时发现执行中的各类问题，立即纠偏，堵塞漏洞，使作业的每个环节能落实到每个具体的责任人，充分发挥监护人的作用，做到风险可控再控。
5
强化安全风险意识，利用“三讲一落实”活动、周安全培训活动等让作业人员树立有作业就有风险理念，必须做到风险辨识到位、措施分析到位、现场落实到位，否则不能参加作业。
6
按照公司《热工保护投退考核实施细则》，加强保护投退工作的动态管控，对没有按照标准作业卡执行的，监护人要立即制止并严格考核。
7
完善热工保护投退制度。值长审核一类保护保投退前，需确认热工专业操作人和监护人（班长、副班长或技术员及以上岗位人员）同时在场，并持有审核完毕的标准作业卡，方可办理保护投退申请。
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调研其他兄弟电厂热工专业“防三误”管理措施和技术措施，取长补短，汲取经验，杜绝发生人员“三误”事件。
