湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目“12·9”触电事故调查报告。
2021年12月9日8时35分左右，湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目发生一起触电事故,事故造成1人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告与调查处理条例》等法律法规的规定，经湘潭市人民政府批准，于2021年12月17日组成由市应急管理局牵头，岳塘区人民政府、市公安局、市住建局、市总工会为成员单位的事故调查组，同时邀请市人民检察院派员参加并报告市纪委监委。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查清了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任者和责任单位的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和整改建议。
事故调查组认定，湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂二线提质改造安装工程项目“12·9”触电事故是一起生产安全责任事故。
一、事故有关情况
（一）项目有关情况
湖南华菱湘潭钢铁有限公司（以下简称“华菱湘钢公司”）棒材厂第二棒材线为一条BD+连轧的半连续式大棒生产线，为解决机械自动化程度落后、提升产品质量、满足高端产品市场开发等需求，进行提质改造。提质改造的内容包括Ø1050/950×1850二辊可逆式开坯机机列、BD区液压系统、BD区传动控制系统（基础自动化）、BD区配套辅助设施等内容。华菱湘钢公司委托湖南建钢工程监理有限公司（以下简称“建钢监理公司”）对棒二线提质改造工程建设项目实施施工阶段监理，将棒二线改造电气设备安装工程项目发包给中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司（以下简称“湘重公司”），湘重公司将承接项目中的电缆敷设、低压设备安装等项目（不含高压设备改造）分包给湖南建湘工程建设有限公司施工（以下简称“建湘公司”）。
（二）事故有关单位情况
1.华菱湘钢公司概况
（1）华菱湘钢公司基本情况
华菱湘钢公司成立于2004年12月17日，国有控股有限责任公司，法定代表人李某宇。经营范围包括生铁、钢坯、钢材、钢板、焦炭及副产品的设计、开发、生产、销售及相关活动；冶金机械设备、销售；冶金技术咨询等（依法须经批准的项目，经相关部门许可后方可开展经营活动）。
（2）相关合同签订情况
2021年10月8日，华菱湘钢公司依据年度技改工程监理合同向建钢监理公司发出《工程监理委托书》，委托建钢监理公司对棒二线提质改造工程建设项目实施施工阶段监理（该项目不属于国家住建部门规定的必须实施监理项目范围）。
2021年11月11日，华菱湘钢公司与湘重公司签订《建设工程施工合同》，将棒二线改造电气设备安装工程项目发包给中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司，具体工作内容以清单形式明确。为加强安全生产统一协调管理，华菱湘钢公司与湘重公司签订《外委业务安全生产管理通用协议书》，约定外委单位进入高压室的规定及考核标准。
（3）事故现场情况
华菱湘钢公司棒材厂棒二线一主电室位于棒二线主生产线东北侧，一主电室内有高压室、主传动控制室、大电机等设备。其中高压室位于一主电室内北侧位置（详见下图），高压室内从北到南方向依次排放25个高压柜，分别编号为AH0-AH24。本次改造涉及高压柜为AH2.AH3.AH19 AH21.AH22.AH23 AH24。其中AH2.AH3为配套开坯机电机增容改造，AH19为配套开坯区辅传及供电变化改造，AH21.AH22.AH23.AH24为配套开坯机电机增容后电网质量改善而增加SVC系统改造。AH1号水处理变压器高压柜及相配套的设备设施未在本次施工范围。
（棒材厂棒二线一主电室及一主电室内的高压室平面图）
（4）安全管理情况
华菱湘钢公司成立了安全生产领导小组，明确安全生产管理部为安全管理部门，并设立专职安全员。公司已制定《安全生产责任管理制度》、《安全生产培训管理制度》、《安全生产事故隐患排查治理管理制度》《 重要部位（出入）管理制度》《棒材厂电气车间岗位职责》 《高压01-棒材厂高压两票管理制度》《棒材厂2021年设备管理考核办法》等制度，组织建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
2021年3月16日，华菱湘钢公司棒材厂成立技术改造项目建设领导小组（以下简称“技改领导小组”），蒙某、张某涛为技改领导小组组长，冯某涌、罗某贤、李某军等人为副组长，下设技改项目组、安环组、后勤保障组等小组，林某为安环组组长，吴和平为技改项目组下设的电气组组长（兼棒材厂二线提质改造安装工程项目专职安全员），张某波为电气组成员。项目部制定了《2021年棒二线设备改造组织机构》（包括安全管理机构）、《棒材厂外委（检修）项目资质审查流程图》，包括施工单位安全承包合同、外委业务安全生产管理通用协议、施工人员工伤保险、特种作业资格证、疫情防控等。华菱湘钢公司棒材厂技改领导小组每日组织中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司及其分包单位湖南建湘工程建设有限公司的项目负责人召开例会，对施工进度、质量、安全进行统一协调管理。
华菱湘钢公司棒材厂一主电室责任人为电气车间点检员杨某森，平时一主电室大门上锁，一主电室内的高压室玻璃门习惯性关闭（未上锁），每个高压柜配备在断电情况下才能开锁的连锁保护装置。按照《重要部位（出入）管理制度》规定，外来人员因工作需要进入一主电室时必须由本厂人员陪同并进行登记；如需要进行高压作业，棒材厂点检员按照《棒材厂2021年设备管理考核办法》办理《变电所倒闸操作票》后依据相关流程进行断电，作业人员则需要按照《高压01-棒材厂高压两票管理制度》办理《变电所工作票》，同时遵守《外委业务安全生产管理通用协议书》约定的条款。2021年11月22日8时40分至50分，华菱湘钢公司棒材厂执行“3250电机主变压器由运行转为检修”操作，对一主电高压室AH2高压柜进行断电，办理了《变电所倒闸操作票》。
2.建钢监理公司概况
（1）建钢监理公司基本情况
建钢监理公司成立于1997年4月18日，注册地址为湖南省湘潭市岳塘区岳塘街道工程处办公楼，企业类型为有限责任公司，经营范围包括冶炼工程监理甲级，房屋建筑工程监理乙级，市政公用工程监理乙级建设工程的项目管理、技术咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
（2）安全生产管理情况
建钢监理公司制定了《安全生产监理管理制度》《监理质量管理体系》《项目监理部人员职责》《监理人员守则》等制度。2021年11月20日，建钢监理公司任命杨某为棒二线提质改造工程总监理工程师，徐某、陈某远为专业监理工程师，冯某勇为监理员。
3.湘重公司概况
（1）湘重公司基本情况
湘重公司成立于2007年11月12日，为其他有限责任公司，法定代表人为鲁某平，经营范围为治金、矿山成套设备、电气设备、矿用自卸卡车、电铲、防爆电机、变频器、永磁节能、电力机车及斩波器的制造和销售;普通货运;设备租赁;治金材料、特殊铸钢件、锻钢件的生产和销售和贸易;钢材深加工及贸易等。公司具有建筑业企业资质证书钢结构工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级等资质。
（2）分包合同签订情况
湘重公司将承接项目中的电缆敷设、低压设备安装等项目（不含高压设备改造）分包给建湘公司施工，双方于2021年11月25日签订《工程工序外委施工合同》，具体工作内容以清单形式明确。同时，为加强安全生产协调管理，湘重公司与建湘公司签订《外委业务安全生产管理通用协议书》，约定进入高压室作业的规定及考核标准。
（3）安全生产管理情况
湘重公司总经理鲁某平负责公司全面生产工作。公司设立安全生产领导小组，明确安全生产管理部门。中冶京诚（湘潭）重工设备有限公司制定《安全生产管理委员会管理制度》《危险源辨识、风险评价和控制措施的确定管理程序》《2021年安环、现场管理专项考核办法》《5S管理制度》《三级安全教育实施办法》《相关方管理程序》等制度。
2021年9月12日，湘重公司下发《关于成立“棒材轧机提质改造项目部”的通知》成立项目部（以下简称“湘重公司项目部”），任命刘某为项目总负责人、甘某龙为项目经理、谢某义为技术负责人、赵某为安全员、李某强为现场负责人等，编制了《湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂棒二线提质改造安装工程施工方案》。
4.建湘司概况
（1）建湘公司基本情况
建湘公司成立于2001年8月14日，有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人吴某湘，经营范围为房屋建筑施工总承包；防水防腐保温工程专业承包；钢结构工程专业承包；机电设备安装工程专业承包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司具有建筑工程施工总承包贰级等资质。
（2）安全生产管理情况
建湘公司成立了由法定代表人吴某湘任组长、总经理陈某霞任副组长、各部门管理人员为成员的安全生产领导小组。公司建立了安全生产责任制，制定了《安全生产管理责任制制度》《安全生产教育培训计划》《安全检查》《隐患排查治理》《安全生产奖惩考核》等制度。
2021年11月16日，建湘公司成立棒二线改造电气设备安装标段-电气施工项目部（以下简称“建湘公司项目部”），任命赵某河为项目负责人、罗某波为项目安全员、林某二为项目现场班组长。
2021年12月3日9时30分至2021年12月4日17时30分，建湘公司在棒二线一主电高压室进行“AH2 700轧机变频供电高压柜到此变压器高压电缆制头接线”作业（即高压电缆敷设及高压电缆接引作业），建湘公司等相关单位岗位人员按照《高压01-棒材厂高压两票管理制度》办理了《变电所工作票》，并由华菱湘钢公司棒材厂点检员杨某森陪同作业。
二、事故发生经过及相关情况
（一）事故发生经过
2021年12月8日16时30分左右，湘钢棒材厂电气车间主任张某波、点检员杨某森、点检员刘某二等人与湘重公司李某强、建湘公司赵某河召开例会总结当日施工情况并安排布置12月9日工作任务。当晚20时左右，李某强向谢某义汇报，根据工程进度将12月9日更换电流互感器（按照合同约定系湘重公司作业项目）等拟作业内容及具体施工人数发送到棒二线改造项目的微信群里。
12月9日7时15分左右，谢某义通过电话安排湘重公司电气成套项目部翟某寅组织作业人员去棒二线一主电高压室更换AH2、AH3高压柜电流互感器。翟某寅答复因原计划去更换AH2、AH3高压柜电流互感器的作业人员要参与湘钢四号高炉大修改造项目电气施工，要谢某义另外联系施工力量。8时左右，谢某义在项目部班前会告知李某强，要求李某强寻找有更换AH2、AH3高压柜电流互感器能力的队伍。8时30分左右，因AH2、AH3高压柜电缆线系林某二组织敷设，李某强在组织传动柜倒运装车时打电话询问林某二是否能推荐有资质的队伍来更换高压柜互感器，林某二答复“有人作业”后询问李某强是要更换电流互感器还是零序互感器，李某强告知林某二是要更换高压柜后面的电流互感器。8时35分左右，林某二未经工作票审批，从站在棒二线一主电高压室门口点检员杨某森身旁路过时未向杨某森报告，独自溜入棒二线一主电高压室，在未断电的情况下使用工具强行破坏带电10KV运行的AH1高压柜（棒二线提质改造安装工程项目不涉及该高压柜）接地刀闸联锁保护，打开AH1高压柜柜门，爬入AH1高压柜内被电击，同时引发跳闸断电。
（二）应急救援情况
正在棒二线一主电高压室门口的杨某森及电工龚某听到一主电高压室内发出响声，同时发现照明跳闸，立即进入一主电高压室查看，发现林某二上半身在AH1高压柜内，立即拿高压试电笔及手套，测量人体不带电后，将林某二从AH1高压柜内拖出并翻身后，龚某立即对林某二做心肺复苏，杨某森于8时36分左右拨打120急救电话并去路口等待救护车。此时电气车间张某波、罗某贤、李某等人先后进入高压室进行救援，龚某、罗某贤、李某轮流为林某二做心肺复苏。市中心医院南院救护车于8时47分左右赶到现场，并于9时19分左右将林某二送入市中心医院南院急诊科抢救，因林某二伤势过重于当日11时15分宣布死亡。
（三）事故报告情况
事故发生后，现场人员立即通过电话逐级报告湘重公司总经理鲁某平，鲁某平于当日9时43分左右电话通报建湘公司法定代表人吴某湘，吴某湘立即电话指示建湘公司安全负责人贾某涛核实事故情况并报告市应急管理局。贾某涛于当日10时20分左右赶到市中心医院南院核实情况后于当日10时47分左右向市应急指挥中心报告事故情况。同时贾某涛于当日11时05分拨打110电话向公安机关报告事故情况，市公安局岳塘分局岳塘派出所民警、岳塘刑侦大队技术民警立即赶赴现场开展调查处置工作。
（四）善后处置情况
事故发生后，赵某河积极与林某二家属协商并于2021年12月9日达成协议，至此善后工作结束。
三、事故原因分析
（一）直接原因
林某二违反《外委业务安全生产管理通用协议书》相关约定，未经许可独自溜入一主电高压室且强行破坏带电（10KV）的AH1号水处理变压器高压柜门连锁保护装置，冒险爬入AH1号水处理变压器高压柜内造成触电身亡。
（二）间接原因
1.建湘公司履行安全生产主体责任存在的问题
（1）安全教育培训不到位。建湘公司对作业人员进行安全教育培训时，未确保作业人员严格遵守《外委业务安全生产管理通用协议书》约定的安全意识。其项目施工工期为50日，为该项目制定的教育培训计划系项目专职安全员从网上下载的年度教育培训计划，与实际情况不相符，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识。
（2）督促作业人员严格执行安全生产规章制度不到位。建湘公司未严格督促林某二遵守《外委业务安全生产管理通用协议书》相关约定。林某二未做到必须严格遵守并执行湘重公司、华菱湘钢公司的安全管理规章制度，严禁随意动用、操作各种机械和电气设备、仪器仪表、阀门开关等；未经许可，不得擅自进入生产作业区域（施工、逗留）。
（3）未健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度。建湘公司未依据相关法律法规为项目部的项目负责人、专职安全员、现场班组长等岗位制定岗位职责及各自职责范围内对安全生产应付责任的制度，未对建湘公司项目部各岗位人员安全生产责任制落实情况开展监督考核，确保安全生产。
（4）项目部负责人的安全生产知识和管理能力未经考核合格且未取得相应执业资格。建湘公司项目部负责人赵某河未经主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未取得相应执业资格。
（三）调查中发现的其他问题
1.华菱湘钢公司棒材厂存在的问题
华菱湘钢公司棒材厂现场安全管理不到位。华菱湘钢公司棒材厂进行棒二线提质改造项目时，因作业人员在棒二线一主电室内作业且需要频繁进出一主电高压室，导致一主电高压室玻璃门未习惯性关闭。华菱湘钢公司棒材厂点检员杨某森站在棒二线一主电高压室门口时，未及时发现林某二违反《外委业务安全生产管理通用协议书》约定，独自溜入一主电高压室内强行破坏带电的AH1号水处理变压器高压柜门连锁保护装置并冒险爬入该高压柜内造成触电身亡的安全问题。
2.建钢监理公司存在的问题
建钢监理公司履行安全监理职责不到位。华菱湘钢公司委托建钢监理公司对棒二线提质改造工程建设项目实施施工阶段监理，虽然该项目不属于国家住建部门规定的必须实施监理项目范围，但建钢监理公司承接该项监理业务后，未参照《建设工程监理规范》等相关规定及时组织审核建湘公司项目负责人赵某河的资格。
3.湘重公司存在的问题
湘重公司项目部现场负责人李某强协调分包单位进行作业时，临时委托建湘公司项目部现场班组长林某二帮忙推荐具备更换电流互感器资质的队伍，未及时发现林某二违反《外委业务安全生产管理通用协议书》等制度独自溜入棒二线一主电高压室强行破坏带电的AH1号水处理变压器高压柜门连锁保护装置并冒险爬入该高压柜内造成触电身亡的安全问题。
四、责任认定和处理建议
（一）依法不再追究责任人员
林某二，男，建湘公司“棒二线改造电气设备安装标段-电气施工”项目现场班组长。林某二违反《外委业务安全生产管理通用协议书》相关约定，未经许可独自溜入一主电高压室且强行破坏带电（10KV）的AH1号水处理变压器高压柜门连锁保护装置，冒险爬入AH1号水处理变压器高压柜内造成触电身亡。对该起事故应负责任，鉴于其在事故中死亡，依法不再追究责任。
（二）建议追究责任的人员
1.罗某波，女，建湘公司项目部专职安全员，具有住房和城乡建设领域施工现场专业人员安全员岗位职业培训合格证。制定《棒二线改造电气设备安装标段-电气施工安全教育培训计划》不符合实际情况，未保证作业人员具备必要的安全生产知识和安全生产意识。对该起事故应负重要责任，建议建湘公司依据公司相关规定对其进行处理。同时建议湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。
2.贾某涛，男，建湘公司安全部负责人。未对建湘公司项目部的安全生产工作进行经常性检查，未及时发现建湘公司项目部安全教育培训计划与实际情况不相符合等管理上的缺陷。对该起事故应负主要领导责任，建议建湘公司依据公司相关规定对其进行处理。同时建议湘潭市城市管理与综合执法局依法调查处理。
3.李某强，男，湘重公司电控车间项目一部施工员，湘重公司项目部现场负责人。临时委托建湘公司项目部现场班组长林某二帮忙推荐具备更换电流互感器资质的队伍，未及时发现林某二违反《外委业务安全生产管理通用协议书》约定独自溜入棒二线一主电高压室强行破坏带电的AH1号水处理变压器高压柜门连锁保护装置的安全问题。对该起事故应负重要责任，建议湘重公司依据公司相关规定对其进行处理。
4.杨某森，男，华菱湘钢公司棒材厂电气车间点检员，负责棒二线前区（包含棒二线一主电高压室）的电气设备运行、点检、检修等。杨某森站在棒二线一主电高压室门口时，未及时发现林某二独自溜入一主电高压室内强行破坏带电的AH1号水处理变压器高压柜门连锁保护装置并冒险爬入该高压柜内造成触电身亡的安全问题。对该起事故应负重要责任，建议华菱湘钢公司依据公司有关规定对其进行处理。
5.吴和平，男，华菱湘钢公司棒材厂设备管理室电气主管，棒材厂二线提质改造安装工程项目专职安全员，具有省应急管理厅颁发的《安全培训合格证书》。未及时排查棒材厂在进行二线提质改造项目时棒二线一主电高压室玻璃门未习惯性关闭的生产安全事故隐患并提出改进建议。对该起事故应负重要责任，建议华菱湘钢公司依据公司有关规定对其进行处理。
6.张某波，男，华菱湘钢公司棒材厂电气车间主任，华菱湘钢公司棒材厂技改领导小组技改项目组电气组成员。定期进行安全检查时未及时发现棒二线一主电高压室未习惯性关闭的安全问题。对该起事故应负重要领导责任，建议华菱湘钢公司依据公司有关规定对其进行处理。
7.杨某，男，建钢监理公司棒二线提质改造工程监理部总监理工程师。未参照《建设工程监理规范》等相关规定及时组织审核建湘公司项目负责人赵某河的资格。对该起事故应负重要领导责任，建议建钢监理公司根据公司有关规定对其进行处理。
（三）建议依法给予行政处罚的单位和人员
1.建湘公司安全教育培训不到位、督促作业人员严格执行安全生产规章制度不到位、未健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度、任命的项目部负责人未经安全生产知识和管理能力考核合格。对该起事故应负责任，建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。
2.陈某霞，男，建湘公司总经理。未组织建立并落实建湘公司项目部全员安全生产责任制，组织制定并实施建湘公司项目部安全生产教育和培训计划不到位。对该起事故负主要负责人责任。建议由湘潭市应急管理局依法调查处理。
3.赵某河，男，建湘公司项目部项目负责人。安全生产知识和管理能力未经考核合格，督促作业人员严格执行安全生产规章制度不到位，对建湘公司项目部作业人员安全教育培训不到位，未确保作业人员具备必要的安全生产知识和安全意识。系生产经营单位的其他负责人未履行安全生产管理职责导致发生生产安全事故，建议由湘潭市应急管理局依法立案调查处理。
五、事故防范和整改措施建议
（一）建湘公司要全面汲取事故教训，切实履行安全生产主体责任。一是切实贯彻党的安全生产方针、政策和国家的安全生产法律法规，建立并落实公司及各项目部纵向到底、横向到边的全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。全员安全生产责任制应当内容全面、要求清晰、操作方便，各岗位的责任人员、责任范围及相关考核标准一目了然，以保证安全生产工作人人有责、各负其责；二是建湘公司作为建筑施工企业，其任命的项目负责人必须具备与所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格，同时应取得相应执业资格；三是教育和督促作业人员落实《外委业务安全生产管理通用协议书》（安全管理协议）约定，严格遵守发包单位的安全管理规章制度。未经许可，严禁随意动用、操作各种机械和电气设备、仪器仪表、阀门开关等，不得擅自进入生产作业区域（施工、逗留）；四是结合各个工作岗位的特点，科学合理制定安全教育培训计划，加强对作业人员的安全生产教育和培训，督促作业人员严格执行安全生产操作规程，认识生产中的危险因素和掌握生产安全事故的发生规律，增强安全意识。
（二）湘重公司要督促分包单位切实落实安全生产管理。湘重公司要严格督促分包单位加强对作业人员的安全教育培训，树牢分包单位作业人员安全意识。进一步按照安全生产管理协议约定强化对分包单位的安全生产工作进行考核，促使分包单位作业人员遵章守纪。定期进行安全检查，发现各类安全问题时，应及时督促分包单位整改到位，消除事故隐患。
（三）华菱湘钢公司应进一步加强现场安全管理，杜绝类似事故。一是华菱湘钢公司棒材厂要进一步完善重要部位安全管理制度，无作业或施工时应落锁。重要部位岗位人员要按照公司制定的相关安全管理制度切实履职，采取必要措施及时发现并打击作业人员违反操作规程冒险作业的行为；二是安全生产管理人员应对每个作业场所、设备设施开展安全检查，对于检查中发现的生产安全事故隐患，应当要求立即整改或排除，不能立即整改或排除的，要求暂时停止作业或施工，责令限期整改。发现安全管理、技术、装备、人员等方面存在问题的，及时提出科学性、针对性、有效性改进建议。
（四）建钢监理公司要全面落实安全监理主体责任
建钢监理公司要加强落实监理安全生产主体责任，严格按照《建设工程监理规范》履行安全监理职责，分包工程开始前，及时组织审核分包单位资格。在实施监理过程中，发现工程存在安全事故隐患时，应签发监理通知单，要求施工单位整改；情况严重时，应签发工程暂停令，并应及时报告建设单位。施工单位拒不整改或不停止施工时，项目监理机构应及时向有关主管部门报送监理报告。
湖南华菱湘潭钢铁有限公司棒材厂
二线提质改造安装工程项目
“12·9”触电事故调查组
2022年3月29日
