前言：1月22日，本公众号发布了《大唐洛阳首阳山发电有限责任公司“1˙20”人身伤亡事故快报》，现将该事故详细通报发布，希望各位同仁能够吸取教训，举一反三，避免同类事故发生。
2017年1月20日，大唐河南发电有限公司（以下简称：河南公司）大唐洛阳首阳山发电有限责任公司（以下简称：首阳山公司）在进行2号火车采样机采样作业过程中，发生一起1人死亡的机械伤害生产安全责任事故。现将事故情况通报如下：
一、事故经过
2017年1月20日，首阳山公司燃料质检部采制样三班当班，负责公司汽运及火车煤日常采制样工作。1号火车采样机临时检修，2号火车采样机运行正常。
8时40分，采制样三班召开班前会。班长马某某对当天汽运、火车运煤采制样工作分别进行安排，并开展了“三讲一落实”活动。12时30分，班长马某某接到火车来煤通知后，安排班组成员李某某、郑某某（死者）两人操作2号火车煤采样机进行采样作业。
13时10分，李某某、郑某某两人走出班组；在2号采样机斜梯入口处等待火车对位时，两人协商确定，由李某某负责操作，郑某某进行瞭望。
13时28分，火车对位结束，李某某在前，郑某某紧随其后，从斜梯共同登上2号火车采样机。李某某打开采样机瞭望平台入口门和操作间房门，两人进入操作间，检查操作电脑画面上的待采车辆车号信息正常齐全。
13时30分，两人协商确定采用“自动控制”方式进行采样。随后，李某某将采样机操作选择开关由“手动”位切至“自动”位，按下“电源”按钮，检查采样机电气系统启动正常。紧接着，李某某对郑某某说：“我要启动采样机去待采位了。”郑某某在其身后“嗯嗯”了两声，随即，李某某用鼠标在电脑画面上点击“系统启动”，听到警报器报警后，李某某用鼠标在电脑画面上点击“去待采位”。
13时30分56秒采样机启动后，李某某习惯性回头发现郑某某不见了，探头向外找寻，发现郑某某被“挤压”（通过模拟人试验分析，郑某某当时被推挤在采样机过渡平台防护栏杆与水泥立柱之间），立即拍“急停”按钮，停运采样机，并到操作间外，伸手未抓住郑某某。郑某某头戴安全帽向下滑落至地面。
李某某拨打了120急救电话，随后，李某某从过渡平台攀爬上北侧挡风抑尘墙，下至地面，与附近等待卸煤的人员一起把郑某某扶坐在地上。13时35分，李某某打电话将情况告知燃料质检部安全监察工程师郝某某、部长黄某某。13时40分，郝某某、黄某某赶到现场，看到郑某某脸色发白，但神智清醒。13时45分，120救护车到达事故现场，13时55分到达偃师市中医院进行抢救。14时23分，燃料质检部书记汇报分管领导总工程师（按照分工分管经营工作，直管燃料质检部）。15时15分，医生宣告郑某某经抢救无效死亡。总工程师电话告知首阳山公司总经理。
随后，首阳山公司将事故情况上报了河南公司、偃师市安监局、洛阳市安监局和发改委等地方政府部门。河南公司将事故情况上报了集团公司、河南能监办。
二、事故原因
（一）直接原因
1.郑某某安全意识淡薄，在采样机随时启动情况下，擅自离
开瞭望平台。采样机启动后，被推挤在过渡平台防护栏杆与水泥立柱之间，导致事故发生。
2.采样机设计安装存在先天缺陷。过渡平台与瞭望台固定相连，在采样机运行经过水泥柱时，与水泥柱突出斜面间仅仅 15厘米，并且瞭望平台栅栏门无连锁闭锁装置，存在物的不安全隐患。
（二）间接原因
1.首阳山公司对火车采样机岗位安全风险辨识不全面、隐患
排查治理不到位，仅辨识出高处坠落、碰头、机械伤害、触电等风险，未辨识出运行过程中挤压伤害的风险。
2.首阳山公司操作规程不完善。采样机操作规程未对操作过程应检查的事项、人员所处的位置以及安全措施等提出具体要求。
三、暴露问题
这是一起由于人员违章加装置违章导致的人员死亡事故，过程简单，教训惨痛。事故暴露出河南公司安全生产隐患排查治理不彻底，违章问题突出，安全教育培训走形式等一系列问题。
（一）河南公司层面
1.执行集团公司“秋检、安全大检查”要求不到位。集团公司在2016年秋检、年末安全大检查文件中对输煤系统安全检查已提出明确要求，河南公司没有具体落实到隐患排查治理的工作安排中。
2.运用秋检互查成果不到位。没有组织认真研究解决互查报告中的普遍性问题，仅将吉林公司的检查报告转发所属各企业，没有举一反三，整改要求就事论事、就单位论单位。
3.监督整改责任落实不到位。公司安生部没有明确专人监督问题整改，对各企业实际整改情况，包括河南公司自查中重点监控的14项问题整改完成情况底数不清。
4.抓整改验收不到位。公司安生部原计划在2016年四季度，重点对被查企业整改情况进行“四不两直”督查，实际上没有执行计划，没有验收抽查。同时日常安全生产管理存在着只检查不考核的管理开口现象，工作作风浮躁，虎头蛇尾。
（二）首阳山公司层面
1.隐患排查治理流于形式。采样机投运 12年之久，历经多次检查，事故隐患未得到整改，特别是对互查中已指出的类似隐患，仍麻木不仁。
2.个别管理人员工作标准低。个别管理人员学习、理解、执行安全风险辨识标准意识差，现场看不出问题，不具备落实技术责任、领导责任的能力。
3.安全教育培训走形式，安规考试代答现象普遍。抽查燃料 质检部安规试卷61份，发现存在非本人答卷22份，数量占试卷36%，批卷不认真数量占试卷17份，占试卷27.9%。抽查汽机部、发电部、设备部均存在代答和判卷不认真现象。
4.落实“三个必须”要求不到位。集团公司现场检查首阳山火车、汽车煤采样机现场，依然发现一系列新的人身风险安全隐患，个别隐患触目惊心。暴露出首阳山公司分管燃料质检部的领导落实国家“管业务必须管安全”要求不到位，没有深入现场监督隐患排查治理工作，责任缺失、管理失察。
5.缺乏“抓小防大、抓边治患”的意识。忽视边缘、边远区域，大安全管理意识不强。安全生产管理没有覆盖到边边角角，没有将围墙里的事、围墙里的人统一管理，长期忽视燃料系统设备和设施的安全管理。
（三）员工层面
1.员工风险意识差。多年来，相关人员意识到有被碰撞挤压的风险，但没有提出整改诉求，暴露出员工有一定风险辨识能力，但安全防护、自我保护意识严重缺失；作业人员不顾班长交底安全提示，仍冒险进入危险区域，安全意识淡薄。
2.员工履行安全生产责任、义务意识差。郑某某、李某某不履行《安全生产法》关于“从业人员应当接受安全生产教育和培训”的规定，安规考试找人代答，自我放弃提高安全生产知识和技能的机会。
3.个别员工不负责任，违纪代答安规试卷，“好人做坏事”帮了倒忙，助涨了他人不学法、不守制，麻木不仁的违章倾向。
四、责任分析及相关责任人处理（本公众号略）
五、防范措施
（一）开展采样机专项隐患排查治理。系统各燃煤发电企业要重新认识“三大项目”实施后的安全设施、安全装置存在的安全风险，高标准地再次对燃料系统火车、汽车采样机及配套设施进行专项安全隐患排查治理，相关分子公司安全生产部要组织专人对治理整改情况进行逐项验收，彻底消除采样机作业安全隐患。
（二）持续开展“杜绝违章”活动。系统各企业要以消除行为性违章和装置性违章为目标，完善安全操作规程，落实可能导致人身伤害区域的隔离、上锁、闭锁、警铃等措施。结合班组“三讲一落实”活动，深入开展反违章隐患排查，加大违章考核力度，落实现场安全管理的物防、技防措施，培养作业人员“反违章”意识，全面提升企业的本质安全水平。
（三）开展岗位安全风险辨识工作。系统各企业要落实集团公司《岗位作业和环境安全风险辨识与管控指导意见》要求，让每个作业人员确认、掌握所处工作场所存在的风险，掌握风险防范措施。对辨识出的风险分级、分类、分专业管理，逐一落实各层级的管控责任。对于存在的隐患，要限期消除，不能消除的，采取行之有效的措施。
（四）实施安全风险分级管控。系统各企业要“靠二级，抓 三级”，管理上抓小防大，现场作业抓大不能放小，强化诸小设备、诸小现场、诸小操作、边远边缘区域的安全管理。对已发现风险隐患无动于衷、麻木不仁的，问题整改敷衍了事，我行我素的，从严问责，无后果也要追究责任。
（五）开展“安全培训考试真与假”辨识检查活动。系统各基层企业要对 2016年各阶段安全教育培训考试结果进行全面复核。基层企业安监部门要会同监察部门严肃查处违规代考、责任转嫁、管理失察的行为和相关人员，一旦发现实施连带追责。
（六）强化预案演练和岗位应急培训。系统各基层企业要梳理和应急预案，加强预案演练，确保流程符合实际，应急管用有效。健全企业全员应急培训制度，针对员工岗位工作实际组织开展应急知识培训，提升一线员工第一时间化解险情和自救互救的能力，严防盲目施救导致事态扩大。
（七）深化“四不两直”督查。分子公司、基层企业要坚持开展“四不两直”检查，抓制度执行、抓责任落实、抓整改闭环、抓考核问责。要坚持安全生产的奖惩机制，杜绝敷衍了事，只检查不考核的管理松、软现象，以严格的责任追究倒逼企业责任主体履职能力的提升。
原标题：大唐洛阳首阳山发电有限责任公司“1-20 ”人身死亡事故通报
