2022年9月24日9时27分，中国水利水电第八工程局有限公司托巴（TB）水电站大坝混凝土生产系统拌合工区，C3水泥罐锥斗突然破裂坍塌，水泥灰外泄，造成1人死亡，1人轻伤，直接经济损失约259万元。
2022年9月30日，迪庆州应急管理局收到云南省应急管理厅转办关于该起事故的举报件，及时向州委、州政府作了报告，王以志书记、张卫东州长高度重视，第一时间作出批示，要求立即成立工作专班，依法依规、实事求是迅速开展核查处理工作。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，2022年10月8日，迪庆州人民政府召开专题会议，会议决定提级调查事故，批准成立由州发改委、州公安局、州应急局、州总工会等有关部门组成的“9·24”托巴（TB）水电站事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请州纪委监委派员参加，同时聘请相关专家组成技术组协助事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、调阅资料、问询谈话、调查取证、分析计算、专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡、直接经济损失等，认定事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出防范和整改措施建议，现将事故调查情况报告如下。
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.华能澜沧江水电股份有限公司托巴水电工程建设管理局（以下简称“建管局”）。为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程项目建设单位。
2.中国水利水电第八工程局有限公司（以下简称“水电八局”）。为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程项目施工单位，也是本起事故的发生单位。公司类型为其他有限责任公司。
3.中国水利水电建设工程咨询西北有限公司。为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程项目监理单位，公司类型为有限责任公司。
4.安阳市大正钢板仓有限责任公司（以下简称“大正公司”）。为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程子项目混凝土生产系统中水泥罐、粉煤灰罐制作安装的设计、制作、安装单位，公司类型为：有限责任公司。
5.中铁建物产科技有限公司（原名：中铁十五局集团物资有限公司）。为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程项目基建物资及普通机电设备公路运输服务单位。公司类型为：有限责任公司。
6.禄劝宏远物流有限公司。为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程项目基建物资及普通机电设备公路运输实际服务单位。公司类型为：有限责任公司。
（二）合同签订、实施情况
1.项目施工承包合同：华能澜沧江水电股份有限公司托巴水电工程建设管理局通过公开招标方式确定“中国水利水电第八工程局有限公司”为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程的承包人，双方于2021年6月16日签订《TB水电站大坝土建及金属结构安装工程合同》（合同编号：TB/C4），承包人主要承担施工内容包括：主体土建工程、金属结构、机电设备埋件和安装工程、过鱼设施、跨阿花洛河公路工程、工程运行期高位消防水池、施工期水流控制工程和施工辅助工程、智建大坝及其他。2021年6月4日中国水利水电第八工程局有限公司成立TB水电站大坝工程项目部，主要负责其标段内现场施工管理，目前项目部领导班子9人，其他管理人员101人。
2.施工监理合同：华能澜沧江水电股份有限公司托巴水电工程建设管理局通过公开招标方式，确定“中国水利水电建设工程咨询西北有限公司”为水电站大坝土建及金属结构安装工程的监理单位，于2019年8月26日签订合同，监理服务期限：从合同范围内第一个施工项目的招标工作开始至最后一个项目工程完工、验收且缺陷处理责任期满为止，计划 2019 年 7 月 1 日至 2026 年 12 月31 日，共 90 个月（含缺陷责任期一年）。监理范围：项目监理工作范围主要包括：导流隧洞及大坝岸坡开挖与支护工程标、导流隧洞施工支洞及地下厂房辅助洞室标、大坝土建及金属结构安装工程标、安全监测标、砂石加工系统建安及运行标、BT1 堆积体处理标（包含 BT1 一期治理及后期治理项目）、渣场后期整治标、场内公共设施建设及运行维护（包含施工供电、渣场、场内道路等运行维护）等的施工监理，以及其他与上述工程相关的零星工程（包含引水发电系统尾水出口高程 1740.00m 以上边坡和地面出线场工程）的监理工作。
3.涉事水泥罐的制作安装合同：涉事水泥罐属TB水电站大坝土建及金属结构安装工程（TB/C4）的“施工辅助设施”中的混凝土生产系统，由中国水利水电第八工程局有限公司负责混凝土生产系统（站）的设计和施工、混凝土生产设备与设施的采购、安装、调试、运行管理和维护，以及混凝土骨料储存和混凝土的拌和、运输等。该混凝土生产系统共设置容量为2000t的水泥罐4座，设置外形尺寸与水泥罐相同的粉煤灰罐7座，水泥罐、粉煤灰罐均为成套设备，产权归属为中国水利水电第八工程局有限公司，该11个罐体由中国水利水电第八工程局有限公司自行招标成套购置，确定供货单位为安阳市大正钢板仓有限责任公司，并于2021年9月8日签订《水泥灰罐、粉煤灰罐制作安装采购合同》（合同编号：SD-TBDB-004-2021-0023），安阳市大正钢板仓有限责任公司进行罐体设计、生产，并运送至现场完成罐体安装。
4.运输服务合同：华能澜沧江水电股份有限公司托巴水电工程建设管理局通过公开招标方式，确定“中铁建物产科技有限公司”为TB水电站大坝土建及金属结构安装工程项目基建物资及普通机电设备公路运输服务单位，于2020年1月15日签订《TB水电工程基建物资及普通机电设备公路运输服务（TB2020/M6）合同》，服务的主要工作内容包括：TB水电站基建物资及普通机电设备从各生产厂家、祥云物资转运（或丽江东站）公路运输至电站工地现场。物资包括：钢材（钢筋、钢板等）、水泥、普通机电设备等；普通机电设备指不可分解的单件货物小于或等于60吨的机电设备及金属结构。后中铁建物产科技有限公司以“中铁建特产科技有限公司TB水电站项目经理部”名义与昆明禄劝宏远物流有限公司签订《设备租赁合同》约定租赁其车辆、驾驶员，在华新水泥厂至托巴水电站工地间运输散装水泥。
（三）事故现场相关情况
1.事故地点：维西县中路乡中国水利水电第八工程局有限公司托巴（TB）水电站工程大坝混凝土生产系统拌合工区。
2.现场设备情况：涉事混凝土生产系统主要由拌和楼、灰罐及供灰系统、骨料供应系统、制冷系统、污水处理系统、供风系统、供电系统及电气工程设施、给排水设施和其它附属设施等组成，为托巴大坝建设生产合格的混凝土。共设计有11个罐体，其中4个水泥罐，单个设计容量2000吨；7个粉煤灰罐，单个设计容量1350吨。事发时已建成8个罐体，安装完成6个，均为安阳市大正钢板仓有限责任公司设计、制作并安装，投运6个，分别为3个水泥罐（C2、C3、C4）、3个粉煤灰罐(F1、F2、F3)，涉事罐体为C3号水泥罐，其余罐体仍处于安装阶段。
3.环境条件：事发当天阴有小雨天气，湿度较高，地面湿滑，作业空间较为狭窄、杂乱，施工区域和生产区域未隔离，现场缺失安全警示标志及危险源公示牌。事发当时，灰罐区域F6罐有一起消缺焊接作业，C1罐仍在安装作业。
二、事故发生经过及事故现场
（一）事故经过
2022年9月24日上午8时左右，水泥运输驾驶员梅祖能驾驶水泥罐车（车牌号：云ＡＫ9117）运输水泥到水电八局TB项目部过磅房进行过磅，8时16分，现场统计员杜春华安排其到C3水泥罐进行卸灰，8时24分梅祖能接好卸灰管道，试压正常后开始卸灰，卸灰过程正常。8时40分驾驶员刘朝鸿驾驶水泥罐车（车牌号：云ＡＫ8659）到现场等待卸灰。8时45分刘朝鸿下车第一次进入卸灰区域，1分钟后离开，8时55分刘朝鸿再次进入卸灰区域与梅祖能交谈。在事故发生前大约1分钟，梅祖能启动卸灰结束操作，控制压力逐渐关闭送灰管道，刘朝鸿离开梅祖能所在位置，走向水泥罐车与水泥灰罐之间位置并停留。期间操作员朱成一直在仓泵附近检查和操作输灰系统。9时27分40秒，C3水泥罐锥斗开始出现漏灰，从西北方位向西南方位快速撕裂，罐内储存的水泥向西方向泄放，将刘朝鸿掩埋死亡，朱成被外泄水泥灰冲击力推开受轻伤。
（二）事故现场示意图
（三）应急救援处置情况
1.事故报警及救援情况
事故发生后，水电八局TB项目部拌和工区主任孟亚东到达事故现场将情况向领导报告并请领导赶往现场，现场人员赵忠旺接报后拨打了119报警。9时44分，水电八局工地经理贺豫奇联系副经理赵文明并要求将拌和灰罐系统外侧道路两端进行封闭，安排专人进行警戒，防止其他车辆及人员从旁边通行。9时45分左右，发现伤者朱成，询问其伤势后发现其意识清楚、并无大碍，随即安排人员将朱成送中路乡卫生院，后转至大理州人民医院救治，朱成经大理州人民医院凤仪分院诊断为肋骨骨折。水电八局TB项目部贺豫奇、乐贵培、王秋阳、赵文明先后抵达现场与拌和工区人员及中铁十五局驾驶员一起参与救援。11时20分左右，搜救人员发现刘朝鸿在罐车（云AK9117）前排车轮底部。11时30分左右，中路乡卫生院救护车及维西县消防队赶到拌和工区。11:40分左右刘朝鸿被救出，经中路乡卫生院医生诊断，刘朝鸿已无生命体征，被宣布死亡。梅祖能经维西县人民医院诊断，手臂有刮擦伤。
事发当日，中路乡派出所在接到维西县消防救援大队请求支援的电话后安排3人到现场参与救援。同时，向中路乡人民政府电话报告了相关情况。
2.应急救援处置评估报告
事故发生后，建管局、水电八局TB项目部等单位开展了现场应急救援工作，联系中路乡卫生院、维西县消防救援大队、中路乡派出所，相关部门均安排救援队伍抵达现场，开展现场清理、人员搜救，整个事故处置过程中没有发生次生伤亡情况。但此次应急救援处置工作中，建管局和水电八局托巴项目部均未启动应急预案，各单位应急总指挥均未下达启动应急预案的指令，应急救援预案落实不到位。
三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处置情况
（一）人员伤亡情况
1.刘朝鸿（死者，身份证号：530128198503211515，云南省禄劝彝族苗族自治县龙海村民委员会龙海二村人），禄劝宏远物流有限公司水泥运输车队驾驶员。
2.朱成（轻伤，身份证号：522121197509161417，贵州省遵义县乌江镇老君关村长湾组人），水电八局TB项目部劳务派遣人员，系当班仓泵操作员。
（二）直接经济损失情况
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），事故调查组认定，本次事故直接经济损失约259万元。
（三）事故善后处理情况
2022年9月27日，水电八局TB项目部与禄劝宏远物流有限公司在中路乡司法所进行民事调解，并自愿达成赔偿协议，由水电八局TB项目部通过禄劝宏远物流有限公司向死者刘朝鸿家属赔偿190万元整。2022年9月28日，死者家属收到190万元赔付款，情绪稳定，对善后处置工作未提出异议。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
C3水泥罐锥斗焊接施工工艺不当、焊接质量差，焊缝中存在未焊满和严重的未焊透缺陷，使焊缝力学性能严重降低，运行过程中，存在严重缺陷处产生裂纹，裂纹扩展泄漏，引发其余焊缝缺陷及薄弱部位迅速产生裂纹，结构失稳，导致锥斗撕裂，致使仓内储存的大约1335吨水泥向西方向外泄导致事故发生。
（二）间接原因
1.安阳市大正钢板仓有限责任公司。履行企业安全生产主体责任不到位，未遵守安全生产法律、法规的规定，未能保证建设工程安全生产，拌合系统胶凝材料灌锥斗仅有安装图纸无设计资料，且图纸中标明的“焊缝均为三级焊缝”低于《钢结构设计标准》（GB50017-2017）要求；未及时消除事故隐患，在监理单位、施工单位提出焊接存在问题时，仅出具质量保证书，未及时采取措施进行整改；对从业人员培训、管理不到位，从业人员在无防雨措施情况下进行锥斗焊接，不符合焊接工艺，违反安全操作规程。
2.中国水利水电第八工程局有限公司TB项目部。一是履行企业安全生产主体责任不到位，C3水泥罐仅在安阳大正提供了一份焊接质量保证书的情况下投入生产运行，未对水泥罐进行安全检查，排查事故隐患；二是未落实企业安全生产规章制度和操作规程，未安装大门、护栏、花杆，入口无人值守，现场管理混乱，致使驾驶员刘朝鸿违规进入现场无人制止；未安排卸灰人员负责卸灰，而是由驾驶员自行卸灰；输灰操作工朱成既是操作人员又是调度人员，无人监护；三是交叉作业相关制度落实不到位，驾驶员在向水电八局大坝混凝土生产系统C3水泥罐卸料的同时，当班仓泵操作员利用C3水泥罐向拌和楼供料，交叉作业管理、制度落实不到位。
3.刘朝鸿。未遵守企业规章制度，等待卸灰时违规进入拌合工区，安全意识淡薄。
4.维西县发展和改革委员会。“管行业必须管安全”的要求落实不够到位，监管责任不够到位，对于上级部门关于安全生产决策部署的督促落实有差距，后续跟踪落实不到位。
5.中路乡人民政府。对安全生产认识不到位，对上级安全生产决策部署的落实和安全生产属地监管责任的履行存在差距。
（三）事故性质
调查认定，中国水利水电第八工程局有限公司托巴水电站项目“9·24”大坝混凝土生产系统水泥罐锥斗坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
依据有关法律法规、党纪政纪规定，提出如下处理意见：
（一）对事故责任单位的处理建议
1.安阳市大正钢板仓有限责任公司，履行企业安全生产主体责任不到位，未遵守安全生产法律、法规的规定，未能保证建设工程安全生产，未及时消除事故隐患，对从业人员培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款，建议由迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对安阳市大正钢板仓有限责任公司作出处罚。
2.中国水利水电第八工程局有限公司TB项目部，检查本单位安全生产状况不到位，未及时消除事故隐患；未落实企业安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十四条第一款，建议由迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对中国水利水电第八工程局有限公司TB项目部作出处罚。
（二）对事故责任人员的处理建议
1.郑振河，安阳市大正钢板仓有限责任公司实际控制人，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其作出处罚。
2.付金龙，安阳市大正钢板仓有限责任公司项目施工负责人，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
3.李风珠，安阳市大正钢板仓有限责任公司技术部部长，未遵守安全生产法律、法规的规定，未能保证建设工程安全生产，未严格按照《钢结构设计标准》（GB50017-2017）要求进行焊接标准设计，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
4.赵银超，中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部经理。未落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（二）、（五）项之规定，建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定对其作出罚款处罚，建议中国水利水电第八工程局有限公司按干部管理权限给予行政处分。
5.赵文明，中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部安全总监，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（五）项规定，建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
6.王秋阳，中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部副经理，分管拌合工区，在拌合工区未落实企业安全生产规章制度和操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，建议迪庆州应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其作出罚款处罚。
（三）对地方政府单位的处理建议
1.建议责成维西县发改委向维西县政府作出深刻的书面检查，并由维西县政府对维西县发改委进行约谈。
2.建议责成中路乡人民政府向维西县政府作出深刻的书面检查，并由维西县政府对中路乡人民政府进行约谈。
（四）对其他行为的处理建议
建议责成华能澜沧江水电股份有限公司托巴水电工程建设管理局向迪庆州应急管理局作出深刻的书面检查，并由迪庆州应急管理局对建管局进行约谈；建管局相关人员由华能澜沧江水电股份有限公司按企业干部管理权限和规章制度处理。
六、事故主要教训
（一）未严格落实企业安全生产主体责任，隐患排查治理不到位。涉事企业没有牢固树立安全发展理念，红线意识淡薄，底线思维缺失。中国水利水电第八工程局有限公司与安阳市大正钢板仓有限责任公司未落实企业安全生产主体责任，执行安全生产责任制度及安全操作规程不严不实，对项目工程施工安全管理工作把控不严。企业进行安全生产检查的过程中违规现象把控不严，隐患排查流于形式，未能及时发现事故隐患并进行排查整改，隐患排查治理不力。安阳市大正钢板仓有限责任公司对水泥罐锥斗的设计、安装工艺把控不严，焊接质量差，未发现安装图纸中及现场实际情况中环梁与锥斗连接不符合《粮食钢板筒仓设计规范》对环梁与锥斗壁连接的规定，导致运行过程存在严重缺陷，造成事故隐患。
（二）企业安全生产检查不到位，现场管理混乱，制度落实不到位。中国水利水电第八工程局有限公司TB水电站大坝工程项目部安全生产检查不到位，现场管理混乱，放任重大安全隐患存在，未督促驾驶员严格执行操作规程，安全管理制度落实不到位。同时，企业对各个施工作业面、各个工序进行检查时，未能做到“全覆盖、零容忍”，针对排查出来的问题，未能做到“定人、定时、定整改措施、定验收标准”。
（三）政府有关职能部门未牢固树立安全发展理念，对安全生产监督管理工作缺乏主动性。有关职能部门未进一步加强监督管理，严格履行监管部门职责，未严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求。未能与牵头相关成员单位探索建立线索联动响应机制，做到线索互通、情报互享、方案互审、行动互助的一盘棋模式。
七、事故防范和整改措施建议
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：
各级、各部门和各单位要深刻吸取本次事故血的教训，采取切实有效的安全防范措施强化水电站安全管理，坚决防范遏制事故发生。
（一）提高政治站位，切实担负起防范化解安全风险的责任感和使命感。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三管三必须”要求，切实把思想统一到习近平总书记重要批示精神和李克强总理重要批示要求上来，层层压实责任。各级党委、政府要进一步提高政治站位，深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展时自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，切实承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，牢牢守住安全底线。
（二）压实各方责任，着力提升水电站本质安全水平。相关涉事企业要深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任，举一反三，加强对承包单位的管理，建立健全并严格落实管理制度及岗位操作规程，进一步完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。强化安全生产宣传教育培训，全面落实全员安全生产责任制。各级行业管理部门要严格落实“三管三必须”要求，厘清职责边界、明确部门职责分工，强化全过程安全监管监控，形成共治合力，坚决堵塞行业领域安全监管漏洞。各级党委、政府要始终坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，把水电站安全生产纳入地方安全生产重点工作，厘清电站建设、电力生产、电网运行等各环节安全监管责任，消除监管盲区。
（三）强化专项整治，保持严管重罚高压态势。各级政府部门要针对托巴水电站工程事故暴露出的突出问题，全面加强水电站安全生产工作，持续开展属地水电行业安全生产专项整治。要根据实际情况制定专项整治方案，逐一对本地水电站开展全方位“体检”，全面排查安全隐患建立隐患整治清单，严格执行责任、资金、措施、时限、预案“五落实”要求，闭环管理、彻底整治。有关部门要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对本地水电站在建工程、发电企业及电力设施开展安全生产联合检查，做到不漏一企一站。对不符合安全生产条件的水电站要立即停止生产督促整改，整改达标并按规定通过验收合格后方可恢复生产，对整改后仍然不符合安全生产条件的，由属地政府依法依规严肃处理。
（四）提升安全意识，着力提升安全教育培训针对性和实效性。全州水电企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，以强化风险辨识预控、提高应急处置能力为重点做深做实安全教育培训。深入剖析典型案例，以案示警、以案为戒、以案促改。创建实训基地和网络学习平台，采用在岗培训、能力培养、技能竞赛相结合的方式，分层级组织开展企业负责人、安全管理人员、现场作业人员培训。坚持逢培必考、以考促学，完善培训奖惩和激励机制，激发学习热情。通过领导干部带头讲、专家学者深入讲、一线员工互动讲等形式，切实提升全员安全生产意识和能力。
“9·24”托巴（TB）水电站事故调查组
2022年11月22日
