2018年8月29日，辽宁某风电场发生严重违章事件，事故致使一人电弧灼伤，事件发生后，风场业主迅速启动现场处置方案，联系医院、交警、路政等有关机构应急联动，在镇医院临时处理后，驱车赶往沈阳市消防烧伤专科医院进行治疗，安排人员对现场进行安全隔离，保持事件发生时的原始状态。到达医院后，经医生诊断，伤员左手、右小臂、左侧耳朵小范围灼伤，医生表示伤员恢复后受伤部位不会留下疤痕，现正在医院接受进一步治疗。
事件调查报告
一、事件经过
2018年8月29日13:20时，某风电场运检二班班长做为工作负责人、主机厂家人员刘某做为工作班成员，前往#33机组进行主机机组300柜350A保险加装绝缘隔板技改作业。16时40分，完成作业后两人下到塔底，由工作负责人执行解除安全措施和箱变送电操作，在拆除接地线时，箱变低压侧产生弧光放电，造成工作负责人电弧灼伤。
二、事件报告、抢救情况
事件发生后，迅速启动现场处置方案，联系医院、交警、路政等有关机构应急联动，在镇医院临时处理后，驱车赶往沈阳市消防烧伤专科医院进行治疗，安排人员对现场进行安全隔离，保持事件发生时的原始状态。19时35分到达医院，经医生诊断，伤员左手、右小臂、左侧耳朵小范围灼伤，医生表示伤员恢复后受伤部位不会留下疤痕，现正在医院接受进一步治疗。
在接到风电场报告后，分公司立即向公司安全监督部、生产运营部汇报事件情况。18时许，分公司总经理、党委书记、分管副总经理和安监、生产部门主任前往医院和风电场，开展初步调查取证；8月30日和9月5日，公司安全监督部主任、副主任分别带队前往风电场，组织事件督导调查。
三、事件原因分析
经现场勘查，#33箱变低压侧断路器上口母排自互感器下部烧损严重，断路器及周围部件表面被电弧灼烧碳化，仪表及控制线、端子排烧损，低压侧断路器处于合位，接地线有两相夹钳表面电弧灼烧痕迹明显另一相相对较轻。通过对箱变各部件拆解检查，结合故障录波器记录波形、数据以及当事人表述情况分析，此次事件的原因如下：
1、通过伤员的受伤部位、接地线情况及当事人口述，判断该员工在断开箱变低压侧断路器操作后，未对储能机构进行释能，侧身摘取接地线的同时，断路器由于其它外力作用下机械合闸（误碰、误触），造成人员左手、右小臂、左侧耳朵小范围电弧灼伤；此后，接地线夹钳被巨大的电动力弹开，短路点消除，电弧逐渐熄灭。
2、操作人员在拆除地线操作时存在违章现象，未穿戴安全帽、长袖工作服和防电弧服，安全意识淡薄。
3、箱变电源接线不合理，低压侧断路器控制电源取自下口母排，断路器在断开后没有及时释能，在突然合闸后迅速造成下口母排三相短路、弧光放电。此外，由于低压侧断路器控制电源取自下口母排，在合闸瞬间，控制器无法带电，断路器不能实现保护跳闸功能。
4、三相短路后，故障波形显示及折算后箱变低压侧最大短路电流约26800A，在极短的时间内断路器上口母排互感器暂态饱和并严重过热，造成绝缘外壳炸裂或破坏（A、B相），进而引发相间短路、放电拉弧。
四、对事件责任分析和对责任人处理意见
通过调查确认，本次事件是因操作人员作业过程中严重违章行为引发的责任事件。公司安全生产主体责任意识不强，设备管理不到位，安全风险分析预控工作开展不深入，经公司总经理办公会多次审议，决定对本次事件定责处理如下。
1、分公司总经理作为公司安全生产第一责任人，对此次事件负领导责任，给予3000元经济处罚。
2、分公司党委书记对此次事件负领导责任，给予3000元经济处罚。
3、分公司分管生产副总经理对此次事件负直接领导责任，给予3000元经济处罚。
4、分公司安全生产部副主任（主持工作）、安全监察部主任对此次事件负有管理和监督责任，各给予3000元经济处罚。
5、风电场场长对此次事件负有直接管理责任，给予5000元经济处罚，同时降岗及调离原岗位并向公司主要领导作出深刻检讨。
6、公司安生部主管风机设备副主任对设备检修管理监督不严，负有管理责任，罚金3000元；主管运行副主任对风电场运行管理制度落实监督不严，负有管理责任，罚金3000元；输变电专责、风机设备专责对相关管理要求检查、指导不到位，负有管理落实责任，各处罚金3000元，同时要求以上四人向某风电场安全专题会作出深刻检讨。
7、两名安监部专责监督管理制度的落实不彻底，监督职能深入不够，负有监督管理责任，各处罚金3000元，同时向风电场安全专题会作出深刻检讨。
8、风电场技术专责、安全专责负责设备技术和风电场安全管理工作，对公司制度、要求落实不到位、培训不到位，各处罚金4000元，同时降岗三个月。
9、风电场值班长（伤者）是风电场运检二班的安全第一责任人，对于设备运维及员工个人安全风险分析落实不到位，违章作业，负有直接责任，免去运检二班值班长职务，并处6000元经济处罚；鉴于已在事件中受伤，免予经济处罚。
10、风电场运检二班安全员对于员工个人安全风险分析落实不到位，并处1000元经济处罚。
11、由安监部负责，在风电场召开现场安全专题会，让全公司干部、职工接受一次深刻的安全警示教育。同时，组织开展“百日安全活动”。重点在制度落实上下功夫、在措施保障上下功夫，避免同类事件重复发生，为公司安全生产持续稳定保驾护航。
五、预防事件重复发生措施
1、修订箱式变压器停送电作业要点和操作规范：
（1）在工作票安全措施项中明确“需要断开箱变低压侧的检修作业，必须执行拉开低压侧断路器，断开断路器储能电源，彻底释放断路器储能”等步骤。
（2）要求在箱变低压侧悬挂接地线时，选择带有固定销或紧固卡件的接地线，确保接地点可靠牢固。
（3）在电气操作中，严格执行操作监护制度。
2、加快对防电弧服采购工作，由于集团系统内采购集中，供货紧张、经过沟通，厂家紧急供应60套，保证现场作业安全。同时，9月底前按某电力要求完成采购、配置工作。
3、计划对目前使用的箱式变压器低压侧回路进行技改，将控制回路电源由断路器下口改至上口，确保在断路器断开情况下，控制回路带电。目前改造方案初稿已完成，待审核后立即改造。
4、针对主机机组一次回路申请开展专项技改，在塔底（或箱变低压侧断路器下口）加装电源控制柜（或环网柜），或改造箱变低压侧断路器为抽屉式，使箱变低压侧断路器与机组定子接触器中间形成明显回路断开点，提高检修作业安全性。
5、事件发生后，已组织完成对公司内33台该型号箱式变压器低压侧控制回路接线专项检查，整理固定绑扎二次接线，紧固各接点连接螺栓；同时公司其他型号箱变正在检查整改过程中。
6、组织开展《员工作业安全行为》百日活动，以学习最近下发的2018版《风电企业防止人身伤亡事故专项措施》《防止风电机组严重损坏专项措施》和查处作业现场习惯性违章为重点，加大员工安全生产行为规范，提高员工安全防范意识和掌握及应用安全知识的能力。
六、事件相关照片及图片
涉事箱变电气回路图
涉事箱变结构图
#33箱变现场图
#33箱变低压侧断路器定值
#33箱变避雷线烧损情况
#33箱变互感器及其背板烧损情况
#33箱变拉弧后断路器内部情况
正常相间母排相间距离
互感器背部母排实测距离
